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  • 關于完善自治區人身意外傷害保險政策的通知
    發表時間:2018年07月31日
    字體:

    新疆維吾爾自治區人力資源和社會保障廳
    新疆維吾爾自治區財政廳
    中國保險監督管理委員會新疆監管局
    文件
    新人社發〔2018〕33號

    關于完善自治區人身意外傷害保險政策的通知


    伊犁哈薩克自治州人力資源和社會保障局、財政局,各地、州、市人力資源和社會保障局、財政局,各保險公司
    省級分公司

    2016年10月,根據自治區黨委推進社保惠民的決策部署,自治區全面實施人身意外傷害保險。通過一年的運行,人身意外傷害保險讓各族群眾切實感受到了黨和政府的關懷溫暖,有效減輕了意外傷害群眾的精神痛苦和經濟負擔,產生了良好的社會效應,得到了全疆各族群眾的衷心擁護和歡迎。為了促進人身意外傷害保險的健康、可持續運行,現就有關問題通知如下:

    一、完善籌資調整機制,增強保障能力

    人身意外傷害保險的籌資標準按照每人每年10元的標準執行,個人不繳費。籌資標準的調整,由自治區人力資源社會保障廳、自治區財政廳根據經濟社會發展和人身意外傷害保險運行情況提出調整方案,報自治區人民政府批準后執行

    二、理順政策邊界范圍,明確保障定位

    自治區人身意外傷害保險是對被保險人在新疆境內發生意外身故、殘疾和住院醫療等給予補償,降低人身意外傷害風險,實現新疆社會穩定和長治久安總目標的重要舉措。

    (一)人身意外傷害保險對因意外導致身故、傷殘的進行賠付。賠付標準為:因意外傷害導致身故一次性賠付5萬因意外傷害導致傷殘按評殘等級賠付賠付不超過5萬元

    (二)人身意外傷害保險作為完善醫療保險制度的重要舉措,其醫療保障是基本醫療保險的補充。人身意外傷害保險對因意外傷害發生的醫療費用,在經基本醫療保險、大病保險報銷的基礎上再進行賠付,支付范圍與基本醫療保險一致,最高賠付1.5萬元免賠額900元/次賠付比例50%

    未參加基本醫療保險人員因意外傷害發生的醫療費用對其合規醫療費用按一定比例予以賠付,賠付比例按照基本醫療保險參保人員發生意外后人身意外傷害保險對其醫療費用的賠付情況確定。

    (三)因意外傷害住院的,每日賠付住院津貼20元(每次住院最高賠付15日累計住院最高賠付90天),最高賠付0.18萬元。

    三、完善承辦方式,提高經辦服務效能

    (一)人身意外傷害保險采取向商業保險機構購買人身意外傷害保險的方式承辦。由自治區社會保險管理局與商業保險機構簽訂補充協議(合同)。

    (二)人身意外傷害保險的年度決算按實際支付被保險人保險金的自然年度進行。案件理賠的范圍、標準按照案件實際受理年度簽訂的合同執行。

    四、充分發揮基本醫療保險的保障作用

    各地要按照《社會保險法》對基本醫療保險基金支付范圍的規定,對本統籌地區基本醫療保險支付政策進行梳理,除《社會保險法》規定的不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用外,不得自行設置不納入支付范圍的限制性規定,充分發揮基本醫療保險的保障作用,做到應保盡保,應付盡付。對醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,要切實履行醫療保險基金先行支付的義務,確保參保人員得到及時救治。先行支付的標準按照基本醫療保險的相關政策規定執行。

    五、做好人身意外傷害保險的實施

    承辦商業保險機構要組織人員做好人身意外傷害保險案件的受理、賠付工作,做到及時受理、快速賠付,切實減輕意外傷害對參保人員帶來的經濟負擔;要嚴格按規定審核意外傷害案件,堅決杜絕惡意套取人身意外傷害保險費用的案件。人力資源社會保障部門要加強人身意外傷害保險政策完善后的輿論導,及時準確解讀政策,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造良好社會氛圍。保險監管部門要依法加強對商業保險機構的監管,對違規行為嚴格按照相關法律法規處理。

    自治區人力資源和社會保障廳 自治區財政廳

    中國保監會新疆監管局

    2018年724

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